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「小児膠原病のつどい（神奈川県開催）」への参加希望の方へ 　（横浜市社会福祉センターにて開催）

「小児膠原病のつどい」に参加希望の方はご記入をお願いいたします。

   ※チラシはこちらをご覧ください。

◎お名前（必須項目）〔例：田中　太郎〕
　　

◎会員・非会員
　　友の会の会員　　友の会の会員でない　

◎参加人数（必須項目）
　　名

◎メールアドレス（必須項目）
　　
　メールアドレス (再度入力)（必須項目）
　　

◎郵便番号〔半角で　000-0000〕（必須項目）
　　
　　住所１〔番地まで〕（必須項目）
　　
　　住所２〔番地のあとマンション名など〕（必要であれば）
　　

◎電話番号〔半角で〕（必須項目）
　　

◎病名（必須項目）
　　

◎患者年齢（必須項目）
　　歳

◎医療講演会の希望テーマ（１つを選択ください）
　　１．病気について（最新治療など）　　
　　２．生活面の注意点　　
　　３．受けられる制度について　

※全国膠原病友の会からの連絡や郵送のため以外の用途には使用いたしません。