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全国膠原病友の会
 「大阪支部医療講演会・相談会」への参加希望の方

 

「大阪支部医療講演会・相談会」に参加希望の方はご記入をお願いいたします。
 ※受け付けは先着順とし、定員(100名)に達した場合のみご連絡いたします。

   ※チラシはこちらをご覧ください。

◎お名前(必須項目)〔例:田中 太郎〕
  

◎会員・非会員
  友の会の会員  友の会の会員でない (非会員の方も参加可能です)


◎参加人数(必須項目)
  


◎メールアドレス(必須項目)
  
 メールアドレス (再度入力)(必須項目)
  

◎郵便番号〔半角で 000-0000〕(必須項目)
  
  住所1〔番地まで〕(必須項目)
  
  住所2〔番地のあとマンション名など〕(必要であれば)
  

◎電話番号〔半角で〕(必須項目)
  

◎病名(必須ではありません)
  

◎患者年齢(必須ではありません)
  

◎「大阪支部医療講演会・相談会」をどのように知りましたか(自由記載:必須ではありません)
  


※全国膠原病友の会大阪支部からの連絡や郵送のため以外の用途には使用いたしません。