〔最初のページに戻る〕

「全国膠原病フォーラムin大阪」に参加希望の方はご記入をお願いいたします(一般参加用)。
   (友の会の会員の方は3月下旬発行の「膠原」189号に同封のハガキを返送ください)
    ※定員の200名になれば、締め切らせていただきます。(参加不可の場合のみ、ご連絡いたします)

お名前(必須項目)〔例:田中 太郎〕

お名前フリガナ〔全角カタカナで〕(必須項目)〔例:タナカ タロウ〕

 ※複数名でご参加の方は代表者名を記入ください。


メールアドレス(必須項目)

メールアドレス (再度入力)(必須項目)



郵便番号〔半角で 000-0000〕(必須項目)

住所1〔番地まで〕(必須項目)

住所2〔番地のあとマンション名など〕(必要であれば)



電話番号(市外局番より記載ください)〔半角で〕(必須項目)



参加人数〔半角で〕(必須項目)
 名


■備考(「車椅子での参加」などがありましたら記入ください)(必須項目ではありません)




■友の会の会員かどうか(必須項目ではありません)
友の会会員 会員でない

※企画の運営および全国膠原病友の会からの確認以外の用途には使用いたしません。